様式第1(第3条第1項関係)
年　　月　　日　
受付第　　　　　　号　
　　田川地区消防本部消防長　殿

申込者　氏名　　　　　　　　　　印　
甲種防火管理新規講習受講申込書
消防法施行令第3条第1項第1号イの規定により、甲種防火管理に関する講習の受講を申込みます。	
　	ふりがな	　	昭和・平成
　　　年　　　　　月　　　　　日生	　	
	氏名	　			
	住所	(　　　　　)　　　　　　　　　		
	勤務先	名称	　	役職	　		
		所在地	　	電話	　		
　	
　	講習事項の一部免除申請欄
下記のとおり講習事項(科目)の一部免除を申請します。
受講者署名(自署)　　　　　　　　　　	　	
	資格	消防用設備点検資格者
(特殊・一種・二種)	自衛消防業務講習修了者
(新規・追加)		
	交付年月日	年　　　　月　　　　日	年　　　　月　　　　日		
	交付番号	　	　		
	有効期限	年　　　　月　　　　日	　		
	交付機関	　	　		
	免除科目	防火管理の意義と制度の概要		
	消防設備点検資格者免状(表面)又は自衛消防業務(新規・追加)講習修了証の写し(A4サイズの用紙にコピーしたもの)を添付してください。なお、防火管理講習の修了日までに免状記載の有効期限が切れる場合で、再受講期限延長承認を受けている場合は、免状と受講期限延長承認書(正)をA4サイズの用紙1枚にコピーして添付してください。		
　	
切り取り線
甲種防火管理新規講習受講票	
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	受付番号	　	
	第　　　　号		
　1　　講習期日　令和６年６月13日～６月14日の2日間	
　2　　受付時間　６月　13日　9時　20分 ～ ９時　45分
　　　　　　　　 ６月　14日　9時　00分 ～ ９時　30分
　　　　　　　　　　(一部科目の免除申請された方は13日　12時　45分 ～ 13時　00分)
　3　　講習時間　1日目　9時　45分 ～ 15時　50分
　　　　　　　　　2日目　9時　30分 ～ 16時　40分
　4　　講習会場　田川地区消防本部　２階講堂　　
5　　その他
　(1)　講習会場へ本受講票を必ず持参すること。　　　　　　　　　　　　　　　	
　(2)　講習時間(受付時間)を厳守すること。
　(3)　全科目受講しないと修了証を取得できません。	
　(4)　一部科目の免除申請をされた方は、免除科目講習中の入室はできません。

　　　　　　　　　　　　　田川地区消防本部	受講確認印	　	
	日	午前	午後		
		　	　		
	日	午前	午後		
		　	　		
　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　勤務先欄の記入については必須事項ではありません。