様式第１の２（第３条第１項関係）
年　　月　　日　
受付第　　　　　号　
　田川地区消防本部消防長　殿
申込者　氏名　　　　　　　　印
甲種防火管理再講習申込書
　　消防法施行規則第２条の３第１項の規定により甲種防火管理再講習の受講を申し込
みます。
ふりがな	
	
昭和・平成
年　　月　　日生	

氏　　名	

住　　所	
（　　－　　　　）	

勤務先	
名　称	
	
役職名	

	
所在地	
	
電　話	
　　　－	

切り取り線

受 付 番 号	

第　　　 号	

甲種防火管理再講習受講票

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
１　講習期日　　令和５年９月22日
　２　受付時間　　9時00分～ 9時30分
　３　講習時間　　9時30分～11時30分
４　講習会場　　田川市民会館　講座室２（田川市大字伊田2550-1）

　５　その他
　　(1)　講習会場へ本受講票を必ず持参すること。
　　(2)　講習時間（受付時間）を厳守すること。

田川地区消防本部	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。